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氏名（漢字）* 様
例）北杜 行子
氏名（カナ）* サマ
例) ホクト イクコ
性別
生年月日 年月日
在籍区分*

学校名： 学年：

郵便番号 - （7桁半角英数字）
住所（都道府県）*
住所（市区町村）*
例）仙台市青葉区
住所（番地）*
例）中央4-7-20
住所（マンション名）
例）北杜学園ヒルズ101号室
電話番号* （半角数字）
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